Pacientes que contratam um plano de saúde nem sempre estão totalmente cobertos quando precisam realizar algum procedimento. Isso porque são inúmeros os casos de negativa indevidas pelo plano de saúde.
As negativas indevidas ocorrem quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que lhe foi prescrito, mas tem como resposta o indeferimento de seu pedido. Trata-se de uma situação extremamente delicada, na qual normalmente os pacientes se encontram em um momento de vulnerabilidade e precisam fazer contato imediato com a operadora do plano para exigir uma solução.
Essas negativas impedem que sejam realizados exames, implantação de próteses, cirurgias, custeio de home care e medicamentos de alto custo, por exemplo. No entanto, o plano de saúde deve cobrir os mais de 3.195 procedimentos previstos no Rol de Procedimentos. Além disso, como as empresas de plano de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviços, a relação com seus consumidores pode ser tida como consumerista, fazendo com que possam ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.
Outro aspecto importante que devemos ressaltar é para que o paciente possa requerer seus direitos judicialmente, o mesmo precisa apresentar a negativa por escrito (para comprovar a negativa de cobertura), fazer registro do ocorrido na ANS e no Procon, reunir relatórios, exames e resultados de laudos médicos que comprovem a necessidade daquilo que lhe foi negado, além de procurar advogado especializado para ajudá-lo a entrar com ação na Justiça.
Com base na apresentação das provas, cada vez mais os juízes tendem a proteger o segurado. Por isso, diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, vá atrás dos seus direitos e faça valer o que a lei prevê.
