No Brasil, cerca de 50.493 milhões de pessoas têm plano de saúde, segundo a agência reguladora do setor. No entanto, embora esse tipo de serviço seja popular, muitos consumidores ainda têm dúvidas em relação aos seus direitos e pensando nisso, resolvemos separar 3 direitos que os consumidores possuem perante ao plano de saúde. Confira a seguir:
Direito a Home care
O Home Care consiste no atendimento e na prestação de serviço médico na casa do paciente, o qual necessita de cuidado domiciliar com toda a assistência e equipamento necessários para o seu tratamento. Esse serviço funciona quando o paciente tem alta do hospital, mas o médico que o assiste emite um parecer especificando a necessidade do acompanhamento domiciliar.
Tem direito ao home care todo o paciente que obtiver um relatório médico informando a necessidade de continuar seu tratamento em casa. Sendo assim, não existe uma lista específica de doenças para a cobertura do serviço. Mas, as principais são: Alzheimer, AVC, ELA, entre outras enfermidades que tornam o paciente dependente de cuidados médicos diários. O que irá determinar se o paciente precisa ou não de cuidado domiciliar é o relatório médico.
Direito a mudar de operadora sem cumprir carência
Os beneficiários dos planos de saúde têm o direito de trocar de plano e/ou de operadora sem ter que cumprir novos períodos de carências. Para ter direito à portabilidade, o consumidor deve estar atento a três regras:
. Estar no plano de saúde há, pelo menos, dois anos;
. Seu contrato deve estar ativo;
. O contrato deve ter sido assinado após o ano de 1999.
O plano de saúde deve arcar com o procedimento/tratamento do paciente, caso não exista nenhum profissional que o realize na rede credenciada
A Justiça tem entendido que quando um plano de saúde não possui em sua rede credenciada um hospital que realize o tratamento prescrito ao paciente, o procedimento deve ser custeado em hospital que o realize. Nesse caso, o consumidor deve primeiro, solicitar a cobertura de forma administrativa e caso receba a negativa do plano, pode então solicitar seus direitos na justiça.
O que fazer em caso de negativas indevidas pelos planos de saúde ?
As negativas indevidas ocorrem quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que lhe foi prescrito, mas tem como resposta o indeferimento de seu pedido. Trata-se de uma situação extremamente delicada, na qual normalmente os pacientes se encontram em um momento de vulnerabilidade e precisam fazer contato imediato com a operadora do plano para exigir uma solução.
Essas negativas impedem que sejam realizados exames, implantação de próteses, cirurgias, custeio de home care ou de medicamentos de alto custo, por exemplo. No entanto, o plano de saúde deve cobrir os mais de 3.195 procedimentos previstos no Rol de Procedimentos. Além disso, como as empresas de plano de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviços, a relação com seus consumidores pode ser tido como consumerista, fazendo com que possam ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.
É importante ressaltar que para que o paciente possa requerer seus direitos judicialmente, o mesmo precisa apresentar a negativa por escrito, fazer registro do ocorrido na ANS e no Procon, reunir relatórios, exames e resultados de laudos médicos que comprovem a necessidade daquilo que lhe foi negado, além de procurar advogado especializado para ajudá-lo a entrar com ação na Justiça.
Com base na apresentação das provas, cada vez mais os juízes tendem a proteger o segurado. Por isso, diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, vá atrás dos seus direitos e faça valer o que a lei prevê.
