São inúmeros os casos de pacientes que contratam um plano de saúde, mas acabam não recebendo a cobertura completa do plano. As negativas indevidas pelo plano de saúde estão entre as respostas mais frequentes das solicitações de cobertura, principalmente quando o paciente necessita receber cuidados em casa, solicitando o serviço de Home Care.
O Home Care consiste no atendimento e na prestação de serviço médico na casa do paciente, o qual necessita de cuidado domiciliar com toda a assistência e equipamento necessários para o seu tratamento. Esse serviço é fornecido quando o paciente tem alta do hospital, mas o médico que o assiste emite um parecer especificando a necessidade de acompanhamento domiciliar.
A seguir, entenda mais sobre as circunstâncias que levam à negativa de uma solicitação de Home Care e como você pode recorrer a ela, com a ajuda de um especialista em direito médico.
Direito Médico Maringá: Cobertura de Home Care pelos planos de saúde - Negativa indevida de tratamento Home Care Maringá
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID. A lei estabelece também as coberturas dos planos de saúde, incluindo aqueles com cobertura de internação hospitalar. Ou seja, se o plano de saúde do usuário cobre a internação hospitalar, deve haver também, a cobertura do atendimento em Home Care, sendo a sua negativa uma prática ilegal.
Direito Médico Maringá: Em que consistem as negativas indevidas pelos planos de saúde ? - Negativa indevida de tratamento Home Care Maringá
As negativas indevidas ocorrem quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que lhe foi prescrito, mas tem como resposta o indeferimento de seu pedido. Trata-se de uma situação extremamente delicada, na qual normalmente os pacientes se encontram em um momento de vulnerabilidade e precisam fazer contato imediato com a operadora do plano para exigir uma solução.
Essas negativas impedem que sejam realizados exames, implantação de próteses, cirurgias, custeio de Home Care ou de medicamentos de alto custo, por exemplo. No entanto, o plano de saúde deve cobrir os mais de 3.195 procedimentos previstos no Rol de Procedimentos.
Direito Médico Maringá: Quais doenças dão direito ao atendimento Home Care de acordo com o rol de coberturas obrigatórias da ANS? - Negativa indevida de tratamento Home Care Maringá
Tem direito ao Home Care todo o paciente que obtiver um relatório médico informando a necessidade de continuar seu tratamento em casa. Sendo assim, não existe uma lista específica de doenças para a cobertura do serviço. Mas, as principais são: Alzheimer, AVC, ELA, entre outras enfermidades que tornam o paciente dependente de cuidados médicos diários.
Apesar de não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o serviço deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica, mesmo que o paciente não apresente risco de vida, mas precise de recursos hospitalares para seguir com o tratamento.
O que irá determinar se o paciente necessita ou não de cuidado domiciliar é o relatório médico.
Direito Médico Maringá: Como proceder em caso de negativa de Home Care? - Negativa indevida de tratamento Home Care Maringá
Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela denominada de liminar. Para isso, é imprescindível que o paciente tenha a assistência de um profissional de direito atuante na área da saúde.
O pedido liminar será analisado pelo juiz na primeira semana após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, será então emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de Home Care. Contudo, o processo judicial poderá demorar mais de 02 anos até que seja obtida uma decisão final, mas o importante é que a liminar garante a cobertura do atendimento durante todo o trâmite da ação.
Devemos ressaltar que para que o paciente possa requerer seus direitos judicialmente, o mesmo precisa apresentar a negativa por escrito, fazer registro do ocorrido na ANS e no Procon, reunir relatórios, exames e resultados de laudos médicos que comprovem a necessidade daquilo que lhe foi negado, além de procurar advogado especializado para ajudá-lo a entrar com ação na Justiça.
Com base na apresentação das provas, cada vez mais os juízes tendem a proteger o segurado. Por isso, diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, vá atrás dos seus direitos e faça valer o que a lei prevê.
